結核性腦膜炎的癥狀是什么？結核性腦膜炎怎么治療？

　　本病是由結核分枝桿菌引起的腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥，常繼發于粟粒性結核以及肺、淋巴、腸、骨等器官的結核病灶，血源性播散是結核分枝桿菌侵犯腦膜和脊髓膜的主要途徑。

　　并發癥：

　　1.全身結核表現。

　　2.腦部病變導致的全腦或局灶體征：肢體運動、感覺障礙;繼發性癲癇;意識障礙;腦干的各種綜合征。

　　3.腦積水、腦實質損害、腦出血及顱神經障礙等。前3種常為結腦的死亡原因。其臨床表現為腦積水、去大腦強硬、肢體癱瘓、癲癇、失明、失語等。嚴重后遺癥包括腦積水、肢體癱瘓、失明、智力低下、尿崩癥及癲癇等。

　　1.典型結核性腦膜炎 多數患者呈亞急性起病，少數可急性發病。自然病程分為三期：

　　（1）前驅期：成人表現發熱、頭痛、嘔吐、厭食、體重減輕和人格改變，兒童常見無欲、易激惹、夜眠不安、頭痛、嘔吐和間斷低熱，通常持續1～2周，5歲以下兒童首發癥狀可為癲癇發作。

　　（2）腦膜炎期：出現頭痛、嘔吐、頸強、Kernig征、Brudzinski征等腦膜刺激征，伴輕重不等的發熱，嬰幼兒可表現不明顯。可伴腦神經麻痹，展神經最多見，動眼神經和面神經亦可受累，視神經受累少見，但可引起視神經萎縮和失明。

　　可有癲癇發作，成年人多為部分性發作，兒童常見全身性發作，部分患兒可以癲癇發作為首發癥狀。隨病程進展顱內壓增高日趨嚴重，腦脊液循環和吸收障礙可見腦積水。腦血管炎可導致腦梗死，多累及大腦中動脈和前動脈主干及分支，偏癱、失語多見。炎性病變波及脊髓膜可引起神經根脊髓炎、蛛網膜粘連和椎管梗阻，出現慢性進行性截癱。

　　（3）晚期：腦功能障礙日趨嚴重，出現昏睡、木僵、昏迷和持續發熱，可發展為深昏迷、去大腦強直或去皮質強直，深昏迷腦膜刺激征可消失。瞳孔擴大并固定，脈搏增快，呼吸不規律，呈Cheyne-Stokes 型呼吸。腦干功能障礙常因小腦幕疝引起。老年結核性腦膜炎癥狀不典型，如頭痛、嘔吐較輕，顱內壓增高癥狀不明顯，約半數患者CSF改變不典型。在動脈硬化基礎上發生結核性動脈內膜炎引起腦梗死較多。

　　2.漿液性結核性腦膜炎（serous tuberculous meningitis） 也稱為結核性腦病。腦白質水腫是主要病變。只見于兒童，癥狀體征顱壓增高的癥狀，如頭痛、嘔吐和視乳頭水腫，以及彌散性腦功能受累，如抽搐、頭痛、昏睡、精神渾濁、木僵或昏迷，無明顯腦膜刺激征。CSF淋巴細胞輕度增高，蛋白增高，糖不低，有時CSF完全正常。呈自限性病程，歷經1月左右，多能自然恢復。

　　主要原則是增強體質，注意預防呼吸道傳染;加強對結核病患者的管理與治療;新生兒及兒童按要求積極實施計劃免疫接種;早期綜合治療，減輕并發癥和后遺癥。

　　預防結腦最基本的辦法是防止小兒受到結核感染，有效措施如下：

　　1.必須做好BCG初種及復種工作 經驗證明，有效的BCG接種可防止或減少結腦的發生。根據臨床觀察，結腦患兒多為未接種過BCG者，少數患兒雖出生時接種過，但未定期復種。因此新生兒接種BCG及以后的復種工作，實不容忽視。

　　2.早期發現并積極治療傳染源 早期發現成人結核病患者，尤其在和小兒密切接觸的人員中如父母、托兒所的保育員及幼兒園和小學里的教師，做好防癆工作，加強成人結核的管理和治療。

　　3.提高小兒機體抵抗力 正確的喂養，合理的生活制度和堅持計劃免疫以提高身體抵抗力和減少急性傳染病。

　　4.早期發現及徹底治療小兒原發性結核病 早期及徹底治愈小兒原發性結核病，可大大減少結腦的發生，應用INH進行化學預防對防止結腦有實際意義。

　　約半數患者皮膚結核菌素試驗陽性。肺部X線平片可見活動性或陳舊性結核灶。

　　1.腦脊液檢查 壓力增高可達400 mmH₂O或以上，外觀無色透明或微黃，靜置后可有薄膜形成，典型改變為淋巴細胞數增高[（50～500）×10⁶/L]，早期多形核細胞增多，蛋白增高，嚴重者可達1.0～2.0g/L。脊髓蛛網膜下腔阻塞時可更高。糖及氯化物明顯降低，需與細菌性腦膜炎相鑒別。腦脊液抗酸涂片僅少數病例陽性，CSF結核分枝桿菌培養可確診，但需大量腦脊液和數周時間。ELISA法可快速驗出腦脊液中分枝桿菌可溶性抗原或抗體。PCR可檢測結核分枝桿菌DNA。

　　2.神經影像 頭顱CT和MRI，早期無特殊，后期患者可見腦室擴大，呈阻塞性腦積水樣改變，顱底粘連，腦膜增厚。

　　1.結核性腦膜炎病兒的飲食及營養的供給：

　　輕者給以營養豐富、清淡的流食或半流食，要少量多次，以減少嘔吐。

　　重者由醫務人員靜脈輸液或鼻飼補充營養和熱量。要充足供給水分，特別是服磺胺藥者，要勤喂水，以利于藥物排出，預防尿中產生磺胺結晶，減少對腎臟的損害。并且要注意觀察尿的顏色、尿量，隔日隔尿送化驗檢查，以便早期發現腎功能障礙。

　　2.注意保持口腔清潔，常用淡鹽水漱口，減少咽部細菌的繁殖。

　　1.一般療法 必須嚴格執行下列各項措施：

　　(1)切斷與開放性結核病人的接觸。

　　(2)嚴格臥床休息，營養必須豐富。

　　(3)細心護理：改變患兒體位，細心護理患兒眼睛、黏膜及皮膚，預防皮膚褥瘡;耐心喂養，保證入量;昏迷患兒應用鼻飼法。

　　(4)最好能住院治療，只在條件不許可時才可考慮門診治療，但應加強隨訪及督促堅持治療。

　　2.抗結核藥物療法 治療原則為早期和徹底治療(不間斷治療和長期治療)。

　　目前對結核性腦膜炎的治療多采用鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)合并治療。其中異煙肼INH為最主要的藥物，整個療程自始至終應用。療程1～1.5年，或腦脊液正常后不少于半年。

　　一線抗結核藥物三聯或四聯療法：

　　(1)異煙肼 利福平 吡嗪酰胺。

　　(2)異煙肼 利福平 吡嗪酰胺 鏈霉素治療。

　　SM：20～30mg/(kg·d)，每天肌注1次，最大量不超過每天750mg。1～2個月后根據病情改為隔天1次，1～2個月;鏈霉素可導致聽力及前庭功能損害，一般肌內注射不超過2個月。總療程3個月左右。

　　INH：10～20mg/(kg·d)，一次頓服，最大量不超過每天400mg，療程1～1.5年。異煙肼口服或靜脈滴注的同時，為防止出現多發性周圍神經病等毒副作用應給予維生素B6。

　　利福平：10～15mg/(kg·d)，最大量不超過每天450mg，療程6～9個月，必要時1年。

　　吡嗪酰胺：20～30mg/(kg·d)，口服，每天最大量不超過1.5g，療程3～6個月。

　　乙硫異煙胺：10～15mg(kg·d)，每天最大量不超過500mg，療程6個月，一般為代替RFP或PZA用。

　　二線抗結核藥物如乙胺丁醇成人15～25mg/(kg·d)，兒童15mg/(kg·d),可據情更替上述抗結核物。

　　鞘內注射抗結核藥物問題：自INH廣泛應用后，鞘注療法已較少采用。但對嚴重的晚期患兒有時可考慮使用。劑量：INH 20～50mg/次，可與鞘注激素同時或隔天交替應用。2～4周為1療程。

　　3.激素療法治療原則為必須與有效之抗結核藥物同時應用，劑量和療程要適中，在需要應用的病例越早用越好。皮質類固醇激素適用于較嚴重的患者以控制炎性反應和腦膜粘連。由于激素有抗炎癥、抗過敏、抗毒和抗纖維性變的作用，可使中毒癥狀及腦膜刺激癥狀迅速消失，降低顱壓及減輕和防止腦積水的發生，故為配合抗結核藥物的有效輔助療法。激素對腦底腦膜炎型效果最好，如患兒已至腦膜腦炎型、極晚期或已發生蛛網膜下腔梗阻以及合并結核瘤時，激素的效果即不顯著。

　　激素劑量要適中，強的松(prednisone)或強的松龍(prednisolone)1.5～2mg/(kg·d)，最大量不超過45mg/d;地塞米松(dexamethasone)比強的松強5倍，故劑量為其1/5;氫化可的松(hydrocortisone)在急性期可靜滴1療程1～2周，劑量5mg/(kg·d);于激素減量過程中可配合促腎上腺皮質激素(ACTH)為每天12.5～25U肌內注射。激素于用藥4～6周后緩慢減量，根據病情在2～3個月內減完。

　　在已有腦脊液循環梗阻或有發生梗阻趨勢之患兒，可鞘內注射激素，但對制劑種類、注入劑量及必要的稀釋等問題要特別謹慎。

　　晚期腦積水考慮腦室-腹腔分流等手術。藥物治療一般需時9～12個月，直至CSF檢查結果完全正常才能認為臨床治愈，此后仍可繼續口服異煙肼數月以防復發。對藥物治療反應良好或屬輕癥患者，療程時間可減至6個月，對重癥或有抗藥性的患者，療程延長至18～24個月。

　　4.對顱內壓增高者應用20％甘露醇靜脈快速滴注或速尿靜脈推注。腦積水的治療在小兒結腦抗菌藥物治療中，腦積水的控制常為治療中首要問題。在病程的 1～2周即可從臨床上診斷出腦積水，可經CT檢查、側腦室穿刺及引流證實。北京兒童醫院病理證實的85例結腦合并腦積水中，13％病程短于2周。根據我們 400余例側腦室穿刺及引流的經驗認識到及早控制腦積水非常重要。

　　對腦積水的治療除常規使用激素外，可采取以下措施：

　　(1)側腦室引流：適用于急性腦積水用其他降顱壓措施無效，或疑有腦疝形成時。持續引流時間1～3周，一般作1～2次即可控制，引流量每天可達 50～200ml。引流時應注意固定好側腦室穿刺針，以免損傷腦組織，并經常觀察腦脊液壓力，防止壓力過低引起腦出血。特別注意防止繼發感染。對慢性進行性腦積水只可起到緩解癥狀的作用，而難于根本解決問題。

　　(2)高滲液的應用：其作用原理為當靜脈快速滴入高滲液后，由于血與腦脊液之間滲透壓之差而產生降顱壓作用。適用于搶救腦疝患兒有嚴重腦水腫者，以及3歲以上患兒使用側腦室引流有一定困難者。常用的高滲液有30％尿素、 20％甘露醇、25％山梨醇、50％葡萄糖或尿素和甘露醇混合液。劑量為1～1.5g/(kg·次)，于30min內快速靜脈注入，必要時可2～3次 /d。此外，亦可應用50％甘油糖漿口服，1～1.5g/(kg·次)，1天可服3～4次，但效果較差。

　　(3)醋氮酰胺：為碳酸酐酶抑制劑，可能由于抑制腦室脈絡叢中碳酸酐酶之作用，從而使腦脊液生成減少，降低顱壓。作用較慢。劑量為20～40mg/(kg·d)，分2～3次口服，療程宜長，可數周至半年。配合側腦室引流或高滲液靜點治療之前后應用，以彌補二者不能長期應用之不足。對慢性腦積水其他降壓措施不易堅持時，更為適用。其副作用在較小嬰兒可發生代謝性酸中毒，必要時可同時服用碳酸氫鈉以資預防。少見的副作用有血尿伴腹痛，停藥后很快恢復，最嚴重的副作用是無尿及急性腎功能衰竭，亦屬少見，但要引起注意。

　　(4)分流手術：如果由于腦底腦膜粘連梗阻致發生梗阻性腦積水時，以上療法均難以奏效，長期應用側腦室引流只起到對癥治療的作用，而且難以長期堅持，此時在抗結核藥物治療，炎癥基本控制的情況下，可考慮采用腦室腦池分流術。我院有3例梗阻性腦積水患兒在手術后，效果尚稱滿意，其中1例死亡，2例存活，其中1例已存活達10余年。